Easy Life
Fax Anfrage / Buchung

an: Easy Life Tours & Rentals Australia

att. Pia
Tel: 0061 7 5494 7961
Fax: 0061 7 5406 0958
Email: pia@easylife.net.au

von: Tel:

Fax/E-Mail:

Woher hast Du unsere Adresse?

Bitte sende mir eine Offerte: [ ] einen Vertrag: [ ]

Fahrzeugart:

EMU2 oder EMU3 (2 und 3-Bett Camper) EMU4 oder EMU6 (Wohnmobile), B2B (Campervan)

Mietperiode von: bis:

Uebernahme in: Rueckgabe in:

Gewuenschte Deckung        [   ] BC        [ ] ER1        [ ] ER2        [   ]  AIR3

Anzahl Erwachsene: Kinder: Alter der Kinder:

Spezielle Wuensche:

Ankunftsdatum: Flugnummer: Zeit: Fluggesellschaft:

Abflugsdatum: Flugnummer: Zeit: Fluggesellschaft:

Name: Vorname:

Adresse:

Geb.Dat: erreichbar bis:

Tel. Nr: Fax Nr od. E-mail:

Namen & Geburtsdatum der Mitfahrer:

Bezahlung Anzahlung: Kreditkarte [ ]
Restbetrag: Bankkonto [ ] Kreditkarte [ ] CASH [ ]

Mastercard |_| Visa |_| Name des Karteninhabers:......................................................

Karten Nr. |_|_|_|_| |_|_|_|_| |_|_|_|_| |_|_|_|_|
Verfalldatum: |_|_| / |_|_|
Sicherheits Code: |_|_||_| (letzte 3 Ziffern der Nummer auf der Rueckseite bei der Unterschrift)